Hôpital de jour avec fin, hôpital de jour sans fin
Vevey, Suisse, 15 et 16 novembre 2024
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BREF RAPPEL HISTORIQUE
À la fin des années 60, quelques années après la France, la Belgique ouvre une nouvelle structure thérapeutique au sein du Département de Psychologie Médicale et de Médecine Psychosomatique de l’Université de Liège. Elle sera appelée “Hôpital de jour Universitaire La Clé” en référence à ce qui avait été antérieurement créé au Canada.
L’hôpital de jour est pour nous une unité thérapeutique à temps partiel où sont dispensés des soins intensifs variés. Dans cette unité, le patient est pris en charge par une équipe multidisciplinaire. Le but recherché est bien sûr adapté aux problèmes mis en évidence au début de la prise en charge.
Très rapidement, le besoin s’est fait sentir d’organiser des rencontres entres équipes soignantes de Belgique et de France pour réfléchir à nos actions, notre place et notre spécificité comme unité de soins dans la trajectoire psychiatrique du patient.
Ces rencontres ont évolué ensuite vers des échanges autour d’un thème général stimulant et l’on a rapidement constaté une participation nombreuse et de plus en plus interactive des équipes à l’occasion de ces colloques.
Il fallait une structure juridique pour informer les pouvoirs publics et la société de l’existence voire de la pertinence de ce modèle de prise en charge. En 1979, le Groupement ainsi que son Comité Scientifique se réunissent pour la première fois de manière officielle à Liège, à l’occasion du VIIème colloque. Le Luxembourg et la Suisse s’associant à ce Groupement, le Groupement des Hôpitaux de Jour Psychiatriques Belgique – France – Suisse, sous la forme qu’on lui connaît actuellement, est créé en 1986.
Le premier président, fondateur du Groupement et de l’association, est le Professeur Jean Bertrand.
En 2000, le flambeau a été transmis au Dr Patrick Alary puis au Dr Christian Monney en 2012.
Depuis le 6 octobre 2017, le président est le Professeur Jean-Marc Triffaux.
« Ce n’est pas sans une certaine émotion que j’occupe à nouveau avec vous un espace d’échanges et de paroles à Liège, ville où, il y a plus de trente ans, l’hôpital de jour “La Clé”, puis notre Groupement ont vu le jour. Nous avons pensé, avec d’autres (P. Lisin), à cette époque qu’il fallait effectivement « prendre la parole » car, comme le dit Isocrate l’Athénien, l’évolution de la psychiatrie en Europe, et particulièrement en Belgique, l’exigeait formellement en raison de ses balbutiements et du désir d’introduire une nouvelle réflexion ainsi qu’une nouvelle action pour des soins différemment appréhendés en psychiatrie.
“QUELS PROJETS AUJOURD’HUI, POUR L’HÔPITAL DE JOUR DE DEMAIN ?”
« Sous une allure très cartésienne voilà bien cependant un thème plein d’embûches, de risques, de redondances, de paris sur un avenir plein d’aléas… et cependant quelles stimulations et quel défi pour nous de pouvoir nous projeter d’emblée dans l’imaginaire et le rêve, et même avec un brin d’utopie (au sens ou Platon l’entendait), afin de mieux poursuivre et construire un dispositif institutionnel qui soit en mutation.
La condition de ce travail étant, je le rappelle, que l’hôpital de jour continue à être, comme le dit R. Roussillon, une structure capable d’organiser la possibilité d’un travail de symbolisation, d’être au mieux une structure symbolisante !
Mais avant cela, je veux dire que pour avoir la possibilité de s’y retrouver, afin de parvenir à concevoir « quels projets aujourd’hui pour l’hôpital de jour de demain ? », il me semble opportun de se pencher, de regarder, d’analyser l’évolution de ce que nous avons pu mettre en place hier.
Ceci aura au moins l’avantage pour l’hôpital de jour de pouvoir au mieux éviter le risque de la crise par perte de son identité.
Je sais, par ailleurs, que derrière ce vocable il existe des réalités bien différentes mais il importe sans doute de voir ce que hier et aujourd’hui nous entendons par hôpital de jour. Suivre notre évolution institutionnelle nous éclaire en effet sur des modifications parfois peu perceptibles au premier abord, mais qui restent cependant déterminantes pour comprendre les transformations qui nous ont permis d’arriver à la notion de “New Hôpital de Jour”, ceci sans désinvestissement par ses acteurs thérapeutiques.
Celui-ci doit, en fait, constamment mais progressivement, réinventer ses pratiques institutionnelles pour ne pas succomber à un équilibre chronicisant.
En effet le mode d’investissement par son équipe soignante de “l’objet institutionnel” le protège d’un risque d’évolution vers un “objet fonctionnel” qui pourrait alors se perversifier et se dévitaliser.
Pour éclaircir ou mettre en perspective mes propos, je souhaite reprendre pour vous ce qui, à un moment précis de mon existence, m’a donné l’envie d’ouvrir le champ conceptuel d’un jeune assistant en psychiatrie pour s’aventurer à découvert dans ce qui fût et reste pour moi une formidable aventure !
Comme « on ne peut chanter juste que dans la généalogie de son histoire » (Jacob), je souhaite vous livrer ici une tranche d’histoire peu connue et non racontée de cette nouvelle structure qui allait s’appeler « Hôpital de Jour “La Clé”. C’est le récit d’une filiation particulière et de la 1ère création en Belgique, à l’heure où la psychiatrie comme ailleurs était en recherche et en désir d’évolution, d’une nouvelle forme de prise en charge des patients psychiatriques.
Notre structure elle-même fut rapidement mise en place en occupant les locaux utilisés auparavant pour des narco-analyses, technique qui se raréfiait, libérant de surcroît du personnel (infirmière, assistante sociale, secrétaire).
Par la suite, une réflexion fut menée entre nous pour définir notre objectif, nos motifs et nos buts. Tout nouveau projet peut s’apparenter à un projet révolutionnaire comme si « on tombait en amour », comme diraient nos amis québécois, exprimant avec une certaine dose de passion un désir de changement et d’état nouveau. Sans doute ici voyons-nous la rencontre de personnes dont l’histoire et l’expérience clinique convergeaient pour élaborer à tâtons un projet commun.
Comme pour toute création “en gestation”, fallait-il y voir comme motivation un désir d’innovation mais aussi sans doute pour certains le caractère peu satisfaisant des efforts thérapeutiques réalisés en consultations ambulatoires ou même à l’hôpital. Nous avons tout de suite perçu qu’il ne fallait pas évoluer en position de concurrence envers les autres acteurs du terrain, ni en position de totale dépendance vis-à-vis d’autres institutions..!
Pour ce faire, il fallait gagner son autonomie tout en respectant l’idée d’une trajectoire possible pour le patient avec des appuis thérapeutiques différents suivant les moments d’évolution de sa pathologie.
Ceci explique sans doute que nous n’avons pas répondu à l’objectif prévu au départ, c’est-à-dire la sortie plus rapide des patients de l’hospitalisation complète pour entrer à l’hôpital de jour, mais nous nous sommes résolument positionnés non pas à la sortie de l’hôpital mais au contraire comme une « structure avancée » ou alternative à l’entrée dans le champ traditionnel de la psychiatrie.
Au lieu d’être situé en aval de l’hôpital nous avons opté pour l’amont avec la difficulté conceptuelle que cela pouvait représenter pour nous.
En corollaire, notre patientèle était majoritairement composée de patients souffrant de dépression, de névroses, d’états limites et de crises de formes de schizophrénies débutantes ou atténuées.
L’hôpital de jour de demain associera son équipe thérapeutique dans son fonctionnement interne et externe aux autres acteurs du dispositif grâce à sa capacité de co-gestion et de co-thérapie. De quoi s’agit-il ?
En fait, il faut pouvoir accepter de travailler sous le regard de l’autre sans susciter chez nous une faille narcissique, archaïque : « que va-t-on penser de ma pratique ? » Il me semble que dans toute situation institutionnelle, cette qualité est nécessaire chez les soignants et les psychothérapeutes. Il suffit peut-être, pour pouvoir se dégager du risque d’inadaptation à la co-thérapie, de pouvoir répondre à la question suivante que M. Balint posait dans ses groupes de supervisions : « qui possède la responsabilité du patient ? »
Il s’agit de bien déterminer avec qui le patient établit sa relation privilégiée à l’image de ce que l’enfant dans son développement établit d’habitude avec sa mère, sa première relation privilégiée.
Ceci permet en outre de diminuer puis d’estomper le sentiment de rivalité qui existe chez les soignants et d’éviter le risque de clivage qui empêche de penser le soin et qui introduit un risque de perturbation importante et fondamentale dans l’institution et chez le patient.
Nous sommes à l’heure actuelle confrontés le plus souvent dans les hôpitaux de jour pour adultes à la constatation suivante : soit l’hôpital de jour est devenu pareil ou plus ou moins semblable à un centre de santé mentale offrant des soins à la carte…, soit l’hôpital de jour est structuré en vue de la thérapie institutionnelle.
Ne nous laissons pas leurrer et relevons que l’hôpital de jour n’est plus une structure qui se cherche, mais il doit être en permanence une structure « qui cherche » (G. Jonard).
Après des années de fonctionnement, il reste une formule encore expérimentale et évolutive mais animée d’un dynamisme intense et parfois même conflictuel.
A présent, l’hôpital et, a fortiori l’hôpital de jour psychiatrique, est dédramatisé et la conscience des progrès thérapeutiques que la clinique psychiatrique apporte est mieux reconnue et acceptée.
Au vu de certaines études, nous cherchons à l’heure actuelle à mieux constater la satisfaction ou la non-satisfaction des patients et des proches par rapport aux soins en psychiatrie notamment par la démarche “qualité” mise en route.
Les deux espoirs recherchés lors de la création de ces structures, à savoir d’une part améliorer l’efficacité des soins psychiatriques tout en tenant compte de la vie à l’extérieur et en famille, et d’autre part réduire le coût des dépenses de santé pour la collectivité, restent d’actualité dans notre conception et nos projets.
Les structures « hôpital de jour » sont à même, me semble-t-il, de répondre plus adéquatement à certains problèmes entendus souvent :
Voici très rapidement quelques pistes de réflexions qui pourront sans doute servir de fil conducteur dans les ateliers de demain.
L’équipe soignante de l’hôpital de jour doit être interpellée pour valoriser au mieux sa disponibilité, gage de son efficacité par ses qualités d’adaptation.
Je remercie tous mes collaborateurs et les collègues du Groupement dont les remarques et les écrits ont été pour moi, tout au long de ces années, un puissant stimulant et un gage d’amitié. Tout n’est jamais totalement dit sur un thème aussi vaste et interpellant que celui de cette rencontre.
Sachons donc rester sur notre faim si nous voulons conserver « désir et appétit » pour d’autres élaborations demain dans les ateliers spécifiques.
Car pour les réflexions sur les hôpitaux de jour comme en musique, l’œuvre ne vit que si elle est interprétée.
Je vous remercie pour votre bienveillante et amicale attention.
Remerciements
A Mmes M.-F. Charon, F. Nysten et C. Gasperoni, j’exprime mes remerciements pour l’aide apportée à la réalisation et à la relecture de ce texte.
C’est durant l’année académique 68-69 qu’un soir, le chef de service de l’époque m’interpella à l’improviste à la sortie de la polyclinique, afin de savoir si j’étais intéressé par l’éventuelle création d’un nouvel outil dans le Département de Psychologie Médicale.
Après quelques secondes de réflexion puis un bref acquiescement de ma part, sans m’en dire plus, il me confia dès le lendemain une farde avec quelques documents qui évoquaient la possibilité de créer une structure qui permettrait de faire sortir plus rapidement un certain nombre de patients du service d’hospitalisation temps plein de l’hôpital académique.
Pourquoi cette proposition ?
Ce n’est que bien plus tard que j’appris (et non par lui) qu’il avait lui-même, lors de sa formation psychiatrique, travaillé à l’Institut Psychiatrique de l’Allan Memorial de Montréal du Pr. Cameron (AMI) où ce dernier avait expérimenté en 1946 en Amérique du Nord une forme originale d’hospitalisation pour patients psychiatriques.
Et c’est en 1947, que Cameron présente une première communication à la réunion annuelle de l’Association Américaine de Psychiatrie (A.P.A.) à New York, consacrée à l’hôpital de jour. Il avait conçu son hôpital de jour de 20 places en cherchant à la fois à s’inspirer et à se démarquer de l’hôpital général en réalisant un système thérapeutique efficace (et économique) destiné à traiter surtout des malades n’ayant pas fait auparavant de séjour en hôpital psychiatrique.
Tant dans son fonctionnement que dans le type de malade pris en charge, je suis amené à reconnaître, a posteriori, des similitudes évidentes, et cependant nous n’en avions jamais discuté, avec son élève de l’époque qui allait devenir mon Chef de Service, le Pr. M. Dongier.
Pour la petite histoire, il faut savoir que le Pr. Dongier quitta Liège en 1971 pour être nommé directeur, à son tour, à l’Allan Memorial Institute (AMI) de la Mc Gill University, et qu’il reprit lui-même en 1972, personnellement, la direction de l’hôpital de jour de Montréal.
Peut-on croire que déjà l’inconscient avait été au travail !.. En résumé, nous retrouvons une filiation dans la conception de ce que pouvait être un type d’hôpital de jour à l’origine d’une structure de soins avec une valorisation de l’approche psychothérapeutique s’appuyant sur des interactions groupales qui restent une des principales dynamiques sur lesquelles l’hôpital de jour repose et fonctionne.
Il faut rappeler que la terminologie anglo-saxonne est plus explicite que la nôtre car elle distingue le :
– Day Treatment Center: soigner quelqu’un : pôle thérapeutique;
– Day Care Center: prendre soin de quelqu’un : pôle psychosocial;
Nous devons bien admettre qu’actuellement, une certaine confusion s’installe sur ce que recouvre exactement le terme psychiatrie et, surtout, sur l’étendue de son champ d’action. La psychiatrie, qui se situe aux confins du champ médical et social, évolue suite au savoir médical en progrès avec une technicité croissante.
Nous subissons une pression de demandes variées émanant du champ social et médico-social.
Beaucoup d’idées sont agitées dans nos pays actuellement en ce qui concerne la démarche du psychiatre, démarche médicale que je considère comme particulière compte tenu de l’évolution de la place du patient plus impliqué en tant que SUJET et face à sa demande de prise en charge, avec en corollaire un changement du regard porté par la société sur la maladie mentale.
Pensons notamment au rapport “délicat” qui se stigmatise à l’heure présente avec la problématique de la définition et de la qualification nécessaires pour une pratique psychothérapeutique ! Et que dire de la santé mentale, territoire si vaste et mal défini face à la psychiatrie.
Toutes ces discussions sont loin d’être futiles ni terminées. Mais relevons, dans notre esprit, que, comme le rappelait très justement Lanteri-Laura, il importe de s’interroger sur la délimitation du champ de la psychiatrie. Repérons et relevons aujourd’hui simplement trois types de problèmes que nous devons impérativement résoudre avant d’aller plus avant dans notre propos.
De façon provocante, j’énonce que le premier problème concerne bien évidemment la spécificité même de la psychiatrie. Si pour certains comme en Belgique, de manière caricaturale, la psychiatrie se résume ou se confond à la neurologie avec le pieux vocable, réducteur à mon sens, de neurosciences accompagnées d’une part de microsociologie, la psychiatrie du XXIème siècle devient un leurre et nous n’avons plus beaucoup de questions à nous poser y compris sur l’efficacité d’une action propre à celle-ci.
Mais si, au contraire, nous pensons qu’il existe une pathologie mentale qui est irréductible aux autres branches de la médecine, nous pouvons alors essayer de préciser les théories qui vont l’étayer.
Le second questionnement se rapporte à l’unicité ou, au contraire, au polymorphisme du champ psychiatrique !
Depuis le concept opératoire de structure (1926-1977), on oppose les structures névrotiques aux structures psychotiques en laissant une dimension supplémentaire un peu bâtarde pour les états limites.
Depuis, nous sommes passés à une psychiatrie qui risque d’être athéorique, ignorant superbement l’empirisme qui nous a cependant si souvent éclairés (philosophie parmi d’autres d’ailleurs) et actuellement, pour certains et non des moindres et pas rien que des psychiatres, notre discipline ne s’éclaire que par une juxtaposition de syndromes sans unification possible.
Ceci représente non une critique du DSM-IV ou de l’ICD-10 mais une mise en garde contre une mauvaise utilisation de ceux-ci qui, si l’on n’y prend garde, stérilise dangereusement notre capacité à penser et à développer d’autres concepts ouvrant ainsi un espace de rencontre différent avec les patients.
Le dernier problème que nous voulons poser concerne justement le nombre de théories qui balisent difficilement le champ de notre action pour qu’elle soit homogène ou hétérogène. Si le champ de la psychiatrie se trouve être homogène, une seule théorie sera bonne, fiable, rassurante… Et représentera le VRAI.
Si, au contraire, il est hétérogène, il reste probable que plusieurs théories pourront s’appliquer...
Mais la clinique nous apprend que rien ne nous permet d’exclure d’avance qu’à une partie du problème ne corresponde aucune théorie, qu’à une autre en corresponde une seule et enfin qu’à une autre encore en correspondent plusieurs.
Seul l’examen des faits nous fournira quelques indications, mais toutes devront être envisagées a posteriori !
Lors de notre relation avec chaque patient à l’hôpital de jour, nous, thérapeutes et soignants, devons nous demander en quoi et de quelle manière la référence théorique vient nous éclairer car, sans appui théorique, nous devrions à chaque instant réinventer, à l’aveugle, une prise en charge thérapeutique. Rappelons-nous que c’est grâce à la théorie que nous pouvons guider nos investigations cliniques.
La confidence d’obsessions plus ou moins typiques doit nous conduire à en rechercher, sans les suggérer, la présence de rituels et notre conception de la théorie analytique d’une névrose obsessionnelle par exemple, ne doit nullement nous empêcher d’entendre, de repérer et de prendre en compte la présence d’expériences d’angoisse.
En outre, en suivant l’évolution d’un patient, les références théoriques nous permettent de faire le point sur cette évolution et nous renseignent sur la situation de notre relation clinique et thérapeutique.
La théorie a donc la fonction de nous aider à continuer à penser lorsque l’on se trouve entraîné dans un vécu relationnel trop intense.
Enfin, et ce n’est pas sa moindre utilité, le report à la théorie ou aux théories, nous aide grandement pour les échanges que nous avons avec nos collègues et l’équipe soignante car nous avons un besoin impérieux de repérages partagés pour que nous puissions communiquer efficacement.
Mais il faut se souvenir qu’il existe une distinction capitale à faire entre savoir et savoir-faire, car aucune pratique de soins en hôpital de jour ne saurait se déduire de la théorie. En effet, la pratique clinique constitue toujours une articulation entre les connaissances générales et la singularité des patients dont nous nous occupons.
Dans une équipe multi- ou pluridisciplinaire, c’est la règle d’or de pouvoir faire ce que l’on dit et… dire ce que l’on fait réellement, en gardant à l’esprit que le vécu se situe dans la convivialité relationnelle plutôt que dans la théorie.
C’est aussi dans ce champ relationnel que peut de façon éclairante se réaliser, dans une prise en charge, la pratique d’une réelle cothérapie qui fait appel aux références théoriques vécues au travers d’une confiance partagée qui pourra enfin profiter au patient.
I. Malentendus dans la clinique psychiatrique
La clinique psychiatrique est en mutation, c’est-à-dire vit un changement. Elle se réduit trop souvent à une prescription de médicaments car la pénurie de médecins ne permet plus l’implication du psychiatre dans le quotidien du soin.
Nous sommes sans doute confrontés à la nécessité d’inventer d’autres pratiques et nous devons reconsidérer la place de chacun des intervenants dans les dispositifs hospitaliers et donc dans nos structures hôpital de jour, que nous les considérions comme structures avancées “intermédiaires”ou “extrahospitalières”.
Les soignants psychiatriques qui ont maintenant bien l’habitude de collaborer peuvent sortir de leur isolement et renoncer au dogme de “l’attente de la demande” pour pouvoir se mettre en situation d’inventer de nouvelles réponses, mais pas n’importe lesquelles.
L’image et la place du psy et du dispositif de soins ont bien évolué dans notre société actuelle et sont aujourd’hui à l’origine de bien des malentendus.
Comme nous l’avons déjà souligné, le psychiatre est abusivement sollicité pour donner son avis sur les rapports humains au sein de la famille, de l’entreprise, et j’en passe. Il suffit pour s’en rendre compte de regarder certaines émissions de télévision.
Or, sa vocation reste principalement de soigner et de restaurer la vie psychique.
Comment ne pas être inquiet devant une évolution de l’organisation des soins qui donne la priorité à la gestion des moyens matériels et humains, ne se préoccupant guère ou pas assez de la trajectoire thérapeutique et personnelle du patient pour se réduire au coup par coup à la disparition de symptômes. Quelle tâche pour nous de faire percevoir ou de justifier auprès de nos gestionnaires la priorité ou la parité de la dimension relationnelle avec la nécessité de prendre son temps car, dans les hôpitaux de jour aussi, il faut, comme nous l’avons étudié dans d’autres colloques précédents (Lille – St Lô), accepter parfois qu’un passage qui se perçoit comme un temps perdu soit en réalité un temps gagné !
II. Propositions d’élaboration pour mieux appréhender l’avenir
Axes de réflexions générales
Nous pouvons nous appuyer actuellement sur des approches bien identifiées mais qui nécessitent un effort de complémentarité et d’ouverture pour une approche globale du fonctionnement d’un hôpital de jour.
Sans entrer dans le détail de chacun des points, je veux citer l’indispensable nécessité de pouvoir prendre en compte le fonctionnement psychique du patient et de l’équipe de soins qui doivent s’étayer sur les phénomènes de groupe et les théories du fonctionnement institutionnel.
En bref, pour vivre dans une institution thérapeutique en fonction de la structure du patient, celui-ci sera mieux pris en charge par certains membres de l’équipe, (à “La Clé”, par son ou sa référent(e), les processus d’ajustement affectif, d’empathie au plus simplement d’identification pourront aller dans le sens d’une action qui aide le patient dans une démarche de changement. Rappelons avec J. Azoulay, que l’institution “Hôpital de Jour” sera psychothérapeutique dans la mesure où les drames de la vie psychique du patient vont pouvoir se rejouer avec les soignants qui l’accueillent.
Ceci se passe dans des relations singulières, mais la vie communautaire en hôpital de jour ne peut faire l“économie” d’une analyse groupale et bien souvent le questionnement qui revient lors des réunions de travail ou de supervision interroge le “comment se comporte-t-il ? Comment réagit-il dans le groupe de patients ?” Souvent cette observation suivie d’une élaboration en groupe de soignants peut relancer le processus d’approche thérapeutique momentanément défaillant.
Comme vous le savez, suivant vos propres pratiques, les hôpitaux de jour sont de natures très différentes. Il existe des hôpitaux de jour, dans ce que j’appellerai pour la clarté de mon propos, issus des macro-institutions. Dans celles-ci se rassemblent un grand nombre de groupes ou de pavillons et d’autres plus petits, mais qui dépendent en général des précédents tant dans leur encadrement de personnel que dans leur situation et leur localisation architecturale. C’est la situation habituelle des hôpitaux de jour situés au sein même d’un hôpital psychiatrique. D’autres sont des institutions spécifiques micro-institutions indépendantes, sans liaison architecturale et ne faisant pas partie d’un grand groupe organisé. Citons par exemple des structures s’occupant uniquement d’enfants psychotiques, de toxicomanes ou de pathologies générales avec quelques spécificités comme à “La Clé”.
Il m’apparaît comme fondamental que l’hôpital de jour de demain soit inventé, après un travail de réflexion et d’élaboration, par ses futurs acteurs, que ceux-ci viennent d’une précédente expérience institutionnelle ou qu’ils participent à un nouveau projet.
Ce sont ceux-ci qui doivent déterminer leur champ d’action thérapeutique, les buts recherchés, la diversité ou non des pathologies, des âges, des publics cibles, toutes dimensions qui restent le gage d’une cohérence institutionnelle.
Pour évoluer il faut tenir compte des éléments suivants :Les Présidents Honoraires
Le Président
Les Vice-présidents